Błędy w rozliczeniach z NFZ: czy poprawna walidacja oznacza rozliczenie zgodne z umową?

W skrócie

• Temat: zgodność wykazywanych świadczeń z produktami rozliczeniowymi w umowie z NFZ.
• Kogo dotyczy: przychodni POZ, która chce mieć pewność, że rozliczenie odpowiada zapisom umowy – zwłaszcza gdy rozliczenia prowadzi jedna osoba albo firma zewnętrzna.
• Dobra praktyka: okresowo porównuj wykazywane produkty z umową z NFZ i z dokumentacją medyczną.
• Kiedy: najlepiej przy każdym rozliczeniu miesięcznym, a co najmniej dla wybranego okresu raz na kwartał.
• Źródło:
  • opracowanie własne Biznes Medical na podstawie doświadczeń we współpracy z placówkami POZ

Niekoniecznie. Walidacja i weryfikacja rozliczeń w NFZ obejmują szereg kontroli technicznych i formalnych, ale nie zastępują wewnętrznej analizy, czy rozliczenie odpowiada warunkom Twojej umowy. Z naszych obserwacji wynika, że poprawne przejście walidacji technicznej nie zawsze daje placówce pewność, że sposób wykazania świadczeń jest zgodny z zapisami umowy. Dlatego warto prowadzić również własną analizę zgodności rozliczeń. W praktyce może to prowadzić do rozbieżności między oczekiwaną a rozliczoną wartością świadczeń. Poniżej opisujemy, czym różnią się te dwa rodzaje kontroli, z czego mogą wynikać rozbieżności i jak samodzielnie porównać wykazywane produkty z umową.

Czym walidacja różni się od analizy zgodności z umową?

To dwa różne rodzaje kontroli, które się uzupełniają. Walidacja dotyczy przyjęcia rozliczenia przez system NFZ, a analiza zgodności – tego, czy wykazane produkty odpowiadają warunkom konkretnej umowy i wykonanym świadczeniom.

	Walidacja i weryfikacja NFZ	Wewnętrzna analiza zgodności z umową
Kto prowadzi	systemy i procedury NFZ	przychodnia albo podmiot, który prowadzi jej rozliczenia
Punkt odniesienia	wymagania techniczne i formalne NFZ	zapisy Twojej umowy z NFZ i dokumentacja medyczna
Co daje przychodni	informację, czy rozliczenie zostało przyjęte	informację, czy wykazano wszystkie produkty przewidziane w umowie i w odpowiedniej formie
Kiedy	przy każdym przekazaniu rozliczenia	według procedury przyjętej w przychodni

Źródło: opracowanie własne Biznes Medical na podstawie doświadczeń we współpracy z placówkami POZ.

W części placówek przyjmuje się, że skoro rozliczenie przechodzi bez komunikatu o błędzie, jest kompletne. Takie założenie jest zrozumiałe, ale z naszych obserwacji wynika, że nie zawsze się sprawdza. Osoba, która technicznie przekazuje rozliczenie, często nie ma w obowiązkach porównywania go z zapisami umowy – i nie musi mieć, jeśli to zadanie przypisano komuś innemu.

Jak może wyglądać rozbieżność w kodowaniu?

Świadczenie zostaje wykonane i wykazane, ale w formie, która nie w pełni odpowiada zapisom umowy. Rozliczenie może zostać przyjęte, a rozbieżność ujawnia się dopiero przy porównaniu z dokumentacją i umową.

Przykład modelowy (sytuacja hipotetyczna, nie opis konkretnego przypadku): umowa przychodni przewiduje osobno rozliczany produkt, a wykonane świadczenie zostaje w systemie oznaczone jako zwykła porada. Porada może zostać prawidłowo przyjęta w rozliczeniu. Osobno rozliczany produkt nie zostanie wtedy wykazany w sposób odpowiadający zapisom umowy.

Jeśli taka rozbieżność wynika z ustawień systemu albo z utrwalonego sposobu dokumentowania wizyt, może powtarzać się w kolejnych okresach rozliczeniowych. Dlatego warto ją wychwycić wcześnie.

Zapytaj osobę, która rozlicza Twój POZ, czy porównuje wykazywane produkty z umową z NFZ.

Z czego mogą wynikać takie rozbieżności?

W praktyce spotykamy sytuacje, w których przyczyna leży w jednym z trzech obszarów.

• Konfiguracja systemu medycznego. Zdarza się, że słownik świadczeń albo szablon wizyty podpowiada ustawienie domyślne, które nie odpowiada wszystkim produktom z umowy.
• Sposób dokumentowania. Lekarz opisuje świadczenie w dokumentacji, ale nie zawsze ma świadomość, że wybór produktu wpływa na rozliczenie.
• Organizacja pracy. W części placówek rozliczenia prowadzi osoba, która ma także inne zadania, na przykład IT, rejestrację albo kadry. Przy takim podziale obowiązków porównanie z umową bywa odkładane.

Żadna z tych sytuacji nie świadczy o złej woli ani o braku kompetencji. Najczęściej wynika z tego, że analiza zgodności z umową nie została przypisana jako osobne zadanie.

Jak sprawdzić to samodzielnie?

Dobrą praktyką zarządczą jest okresowe porównanie tego, co przychodnia wykazuje, z tym, co przewiduje umowa. Do pierwszej analizy wystarczy jeden okres rozliczeniowy i umowa z załącznikami.

1. Weź umowę z NFZ i wypisz produkty rozliczeniowe, które w niej masz – także dodatkowe, rozliczane osobno.
2. Zestaw z raportu systemu, ile razy przychodnia wykazała każdy z tych produktów w wybranym okresie.
3. Zaznacz produkty z umowy, przy których liczba wynosi zero albo odbiega od Twojej wiedzy o pracy przychodni. To obszary wymagające dodatkowej analizy.
4. Przy każdym takim produkcie wybierz kilka wizyt z dokumentacji i sprawdź, w jakiej formie je wykazano.
5. Jeśli zauważysz rozbieżność, ustal z informatykiem i lekarzem, na którym etapie powstaje: w ustawieniach systemu czy przy dokumentowaniu wizyty.

Niska liczba przy danym produkcie nie musi oznaczać błędu – może wynikać z profilu pacjentów albo organizacji pracy. Wymaga jednak wyjaśnienia. Czy i w jakim zakresie można skorygować okresy wcześniejsze, zależy od zasad wynikających z umowy i przepisów NFZ oraz od czasu, jaki upłynął.

Jakie inne obszary rozliczeń opiszemy?

Kodowanie to jeden z kilku obszarów, w których warto prowadzić wewnętrzną kontrolę rozliczeń. W kolejnych wpisach opiszemy świadczenia wykonane, ale niewykazane w rozliczeniu, oraz zgodność deklaracji z listą aktywną.

Podsumowanie

Przyjęte rozliczenie nie zawsze oznacza rozliczenie w pełni zgodne z umową z NFZ, dlatego obie kontrole warto traktować jako uzupełniające się. Dobrym punktem wyjścia jest porównanie wykazywanych produktów z umową dla jednego okresu – pokaże, czy w Twojej przychodni są obszary wymagające dodatkowej analizy.

Zapytaj osobę, która rozlicza Twój POZ, czy porównuje wykazywane produkty z umową z NFZ. Jeśli chcesz, zrobimy to z Tobą: przeanalizujemy wybrany okres rozliczeniowy, zweryfikujemy zgodność wykazywanych produktów z umową i wskażemy obszary wymagające dodatkowej analizy. Rozliczenia NFZ prowadzi u nas osoba z doświadczeniem w zarządzaniu POZ i we wdrażaniu opieki koordynowanej. Gdy przyczyna leży w ustawieniach systemu, ustalamy ją razem z informatykiem placówki.

Najczęstsze pytania